(_______________)______字______号
兹证明_______________(______(性别)，_______________年______月______日出生)是_____________的生身母亲。根据《中华人民共和国民法通则》第十六条的规定，_____________是未成年人_____________的法定监护人。
中华人民共和国______省______(县)公证处
公证员：_______________(签名)
_________________年_____________月_____________日