工伤死亡赔偿协议书样本
甲方：_____ ____________有限公司(用工企业名称)
法定代表人：_____ _______________
委托代理人：_____ ______ _______________
乙方：______ ______ ____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_____ _______________
甲方单位职工_______________，因工作原因于___________________年__________月_______________日 在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于___________________年__________月_______________日 生，供养亲属情况：_______________
父亲：_______________姓名年龄出生_____日 期职业家庭住址
母亲：_______________姓名年龄出生_____日 期职业家庭住址
妻子：_______________姓名年龄出生_____日 期职业家庭住址
子女：_______________姓名年龄出生_____日 期职业家庭住址
子女：_______________姓名年龄出生_____日 期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙
甲方：_____ __________乙方：______ ______ ___________
_________年 ___ 月_______日 ____________年 ___ 月_______日