甲方：_____ _____________性别______民族______________________年__________月出生，住址______身份证号码______联系电话：_____ ______ _____________
乙方：______ ______ _____________性别______民族______________________年__________月出生，住址______身份证号码__________联系电话：_____ ______ _____________
年_____月___________日 _____点，甲方因__________，致使乙方_____，后在_____市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_____元(大写：_____________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
三、____________年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之_____日 起生效。
甲方：_____ _____________乙方：______ ______ ______________
年_____月_______________日