原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____ _____________
法定代表人：_____ _________________姓名：_____ _____________职务：_____________
委托代理人：_____ ______ _________________姓名：_____ ______________性别：___________________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：______________
住址：________________电话：_____ _____________
被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____ _____________
法定代表人：_____ _________________姓名：_____ _____________职务：_____________
委托代理人：_____ ______ _________________姓名：_____ ______________性别：___________________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：______________
住址：________________电话：_____ _____________
诉讼请求__________________
事实与理由_________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
人民
具状人(姓名)
________年____月_________日