(行政机关名称)
行政处罚事先告知书
字[ ]第 号
(被处罚单位的名称或者被处罚人的姓名):
你(单位)于 x 年 x 月 x 日在 (案发地点)因(违法行为的具体内容) 的行为， 违反了 x (法律依据的全称) 第 x 条第 x 款第 x 项的规定，依据 法律依据的全称) 第 x 条第 x 款第 x 项的规定，本机关拟作出如下行政处罚:
如你(单位)对上述行政处罚建议有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》有关规定，可以于 x 年 x 月 x 日 x 时到 x (一般为行政机关办公所在地)进行陈述或申辩。逾期视为放弃陈述或申辩。
(行政机关印章)
年 x 月 x 日