编号：______________________
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：
经调解，愿达成如下协议：
本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调委会签字即发生法律约束力。当事人应当严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或解除本协议。
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份，具有同等效力。
当事人(签名手印)：______________________人民调解员(签名)：_____________________
当事人(签名手印)：______________________记录人(签名)：______________________
(人民调解委员会印章)年月日