委托人：________________ 地址：________________
负责人：________________ 职务：________________
受委托人：________________(填写代理机构)地址：________________
联系人：________________(代理机构的联系人) 电话：________________
受委托人的代理权限为：代为提交证据材料;代为进行行政复议;代收相关法律文书。期限以行政复议完成为限。(如果需要其他权限的，要写明)
委托人：________________
________年________月________日