××××院 病历复印申请单
申请人姓名 申请人身份证 申请人单位 患者姓名 病历来源 复印病历目的 请在项目后打钩： 1、病历首页 □ 2、门（急）诊病历 □ 3、住院志（即入院记录） □ 4、体温单 □ 5、医嘱单 □ 6、化验单（检验报告） □ 复印内容 7、医学影像检查资料 □ 8、特殊检查（治疗）同意书 □ 9、手术同意书 □ 10手术及麻醉记录单 □ 11、病理资料 □ 12、护理记录 □ 13、出院记录 □ 复印分数 申请人签字 主管医生签字 医务科意见 14、其他 □ 复印总页数 复印人 科主任签字 复印时间 性别 住址 年龄 性别 年龄 住院号 与患者关系 □门诊病历 □归档病历 □运行病历 注：该申请单在医务科、病案室留存。