深圳市机关事业单位伤亡事故调查报告书

单 位 名 称 法 定 代表人 伤(亡) 者姓名 身份证 号 码 职 务 职 称 联 系 电 话 性 别 单 位 地 址 人事部门 负 责 人 出 生 年 月 住 址 联 系 电 话 参加工作时间 婚 否 伤 害 部 位 事 故 类 别 发生事故地点 发生事 故时间 事 故 发 生 详 细 情 (单 位 盖 章) 况 填报时间： 年 月 日 现场目击证人姓名： 单位调查人员姓名和职务： （此表由用人单位填写和盖章，填写说明、事故类别、损害部位见反面）

“深圳市机关事业单位工作人员伤（亡）事故调查报告书”填写说明： 一、用人单位应如实填写报告和盖上公章。没有盖上公章的报告书退回。 二、单位人事部门负责人必需签名，没有签名的报告书退回。

3、单位应组织本单位人员对事故进行调查，并将参加调查人员姓名和职务填上。 4、事故类别按事故分类填写（见事故分类表）。

五、损害部位按损害部位分类填写（见损害部位分类表）。

六、事故发生详细情形应将事故的整个进程表达清楚。本栏不够填写的能够另附调查报告书。如有证据，如：物证，书证、证人证言，照片、录音等附后，并加以说明。 7、现场目击证人姓名指事故现场有多少目击证人就填写多少个人的姓名，附上身份证复印件和联系。 损害部位分类表 头 身躯 上肢 下肢 眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨 胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱骨 （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指 （左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、踝、趾 其他部门 睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门等 多处伤害 事故分类表 编号 1 事故类别名称 细 类 备 注 物体打击 厂内车辆伤害 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 车辆伤害 机械伤害 非机械性伤害 起重伤害 触电（电击） 淹溺 灼烫 火灾（烧伤） 高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 职业病 突发疾病死亡 突发疾病全残 刑事治安伤害 其他意外伤害 道路车辆伤害 冲 剪 压 切 其他机械伤害 包括上下班一般意外事故