冠状动脉介入诊疗术并发造影剂肾病的预防

２０１１年２月第９卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｃｏｌｌｅｇｅ．Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１．Ｆｅｂｒｕａｒｖ．２０１１　果密切相关。本组病例中，来自非疫区既往无疟疾　现；治疗后２　ｄ疟原虫数量超过治疗前数量；治疗３　ｄ后腋下温度＞３７．５℃；治疗后３　ｄ疟原虫数量超过　治疗前疟原虫数量之２５％。②晚期治疗失败：治疗　后３　ｄ病情进行性进展或出现重型疟疾临床表现；　治疗４～２８　ｄ疟原虫检测为阳性，且腋下温度持续　＞３７．５℃。对于来自非疫区的患者，且血膜涂片原虫　负荷较高者，即使临床表现非重型疟疾，仍应积极进　行治疗，尽早应用静脉或肌注抗疟药，防止病情进　展、恶化。本组病例中，１例患者因外院误诊７　ｄ　出现循环衰竭，进展至重型疟疾，后人我院经积极　抢救治愈。　病史者，高热待续时间长，可达３～５　ｄ，病情相对较　重，恢复慢，应积极治疗，密切观察病情，加强抗疟力　度及支持治疗。再燃　为体内原虫未完全杀灭，治　疗不彻底使症状再现，恶性疟治疗易出现再燃。复　发主要针对间日疟而言，迟发性子孢子经一段时间　于肝内发展为裂殖体而释放入血引起症状称为复　发。蒿甲醚对各型疟疾皆有效，尤其能较快并有效　控制疟疾症状，但少数患者可能对其反应差，尤其单　用蒿甲醚不能达到根治，可能出现再燃。蒿甲醚对　成熟红细胞内的原虫较敏感，但对寄生于网织红细　胞内的疟原虫作用较弱，可能是其易致再燃的原因。　疟疾在我国已属少见病，其临床表现、诊断、治　安利康成分为双氢青蒿素、磷酸哌喹、甲氧苄氨嘧　啶，此药物治疗亚洲地区疟疾有效，但对于非洲国家　疟疾是否有效尚未进行大规模研究。对大部分病　疗对于维和医疗分队的医生来说相对陌生。在　实际工作中，应密切观察病情，科学诊断、治疗，避免　误诊误治，尽全力挽救患者的生命。　【参考文献】　［１］魏镜龙，宋佩辉．传染病诊疗指南［Ｍ］．２版．北京：科学出版　社．２００１：２８７－２８８．　例，我们采用蒿甲醚肌注合用安利康口服，对防止疟　疾再燃，效果较好。　３．４用药监测　体温在治疗过程中的变化是观察　治疗效果的重要指标。可根据体温变化、临床表现　判断病情、调整用药。有下述情况时须调整用药：①　早期治疗失败：病情进行性进展或出现重型疟疾表　［２］　张贤昌，林荣幸．疟疾防治知识［Ｊ］．华南预防医学，２００７，３３　（３）：７３－７６．　（２０１０—１１—１５收稿２０１１４３１—１２修回）　孙双田）　（本文编辑冠状动脉介入诊疗术并发造影剂肾病的预防　段巧言，侯［关键词］冠状动脉；介人诊疗技术；造影剂肾病；预防　［中国图书资料分类号］　Ｒ　６９２．５；Ｒ　５４３．３　［文献标志码］　Ｂ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１１）０１—００３３一ｏ２　毅　随着冠状动脉介入诊疗技术的不断发展，造影　介入诊疗术患者２６４例，年龄４０～７９岁，其中１７３　例患者合并有危险因素（合并两种及以上危险因素　者２９例），经积极采取预防性干预措施，无一例患　者发生ＣＩＮ。ＣＩＮ的诊断：我们采用的是欧洲泌尿　生殖放射学会（ＥＳＵＲ）推荐的ＣＩＮ诊断标准，即：使　用造影剂后３　ｄ内引起的以血清肌酐上升＞４４　Ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ或较术前上升＞２５％为特征，并除外其他肾　脏损害因素的急性肾功能损害性疾病。国内外以前　剂的使用越来越广泛，由造影剂导致的急性。肾功能　损害也不断增加。造影剂肾病（ｃｏｎｔｒａｓｔ．ｉｎｄｕｃｅｄ　ｎｅ—　ｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＮ）是指使用造影剂后２～３　ｄ发生的并　除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾　病¨　。研究显示，ＣＩＮ已成为继手术和低血压之后，　院内获得性急性肾功能衰竭的第３位病因　，可增　加发生呼吸衰竭等其他并发症的危险性。因此，重　视术前评估并采取有效的预防措施，对降低ＣＩＮ发　生率至关重要。　１临床资料　相关报道显示，ＣＩＮ临床表现多为造影后２～３　ｄ血　清肌酐升高，大部分患者１～２周可恢复至造影前水　平，并可出现一过性蛋白尿，部分病例可出现少尿，　甚至无尿。　２００７年３月～２０１０年５月在我院行冠状动脉　２预防措施　作者单位：７１００５４西安市第九医院心内科（段巧言），检验科　（侯毅）　２．１危险因素评估和纠正　造影前有肾功能损害　者易发生ＣＩＮ。另外，糖尿病、高血压、心力衰竭、代　Ｖｏ１．９．Ｎｏ．１．Ｆｅｂｒｕａｒｖ．２０１１　谢综合征、急性心肌梗死、肝硬化、高龄、充血性心力　液２０００～３０００　ｍｌ，根据患者心功能和尿量情况调节　滴速和总量。少尿或多尿患者补液时更需谨慎监测　衰竭、血容量不足、长期服用ＡＣＥ１类药物等患者均　为ＣＩＮ的危险因素　。同一患者有多个危险　因素将明显增加ＣＩＮ的发生率及病死率。准备造　影前，应充分了解患者有无危险因素存在。有多种　生命体征及化验指标，量出为人，有异常及时报告医　生。调整依据是保证患者术后４　ｈ尿量＞１０００　ｍｌ。　另外，口服补液也是必不可少的有益补充，术后鼓励　并督促患者多饮水，一般要求２４　ｈ饮水＞２０００　ｍｌ。　如天气炎热或患者有发热等视具体情况加量，在无　不适的前提下尽量多饮水。预防ＣＩＮ的水化疗法　危险因素的高危患者，要尽量避免放射性造影，必须　做时，向家属说明情况，争取配合和理解。可治疗纠　正的危险因素应予以积极治疗，如纠正充血性心力　衰竭、贫血、电解质紊乱，控制血糖、血压等。术前通　方案应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者　过临床表现识别ＣＩＮ高风险患者，将ＣＩＮ发生率降　至最低。尽可能避免应用加重造影剂肾毒性的药　物，如非甾体抗炎药、利尿药、氨基糖苷类抗生素等，　糖尿病患者术前停服二甲双胍类药物，必要时可使　用其他替代药物。　２．２造影剂选用按不同危险因素确定所用造影　剂的种类及合适的剂量。一般患者选用低渗非离子　造影剂碘海醇，其机体代谢一般为２４　ｈ内以原状　１００％从尿液排出；高危患者造影应选用等渗非离子　造影剂碘克沙醇，药物代谢动力学平均半衰期为２　ｈ，　８０％在４　ｈ内以原状从尿中排出，９７％在２４　ｈ内从　尿中排出，只有约１．２％注射量在７２　ｈ内从粪便中　排泄。本组造影剂用量为５０—３５０　ｍｌ。应避免短期　内重复造影，行两次造影检查间隔在１０　ｄ以上。　２．３健康宣教ＣＩＮ预防措施的实施与患者能否　主动配合密切相关。因此，切实做好患者的健康教　育是十分重要的环节。在介入术前，护士应主动向　患者讲解手术的目的、必要性及相关知识，同时配合　发放健康教育宣传册，让患者掌握自护方法，介绍水　化治疗的目的、具体实施方法、注意事项，术后饮食　以流食或半流食为主等，争取患者主动配合。　２．４严密监护造影术后应给予心电监护，严密监　测血糖、血压水平，使其控制在正常范围，减少对肾　功能的进一步损害。准确记录出入量，发现患者有　排尿困难，应及时导尿，使造影剂尽快排出。严密观　察患者的生命体征及有无乏力、尿少、水肿等症状。　注意倾听患者的主诉，预见性地发现问题，术后２～　３　ｄ复查尿常规及。肾功能，如有异常及时报告医生　处理，确保ＣＩＮ的早期诊断。　２．５　水化疗法护理水化疗法是预防ＣＩＮ的强有　力措施，目前有静脉和口服两种途径，静脉补液是预　防ＣＩＮ的经典途径。静脉补液主要以生理盐水为　主，静滴方法各家报道略有差异。我院行冠状动脉　介入诊疗术患者均采用静脉水化疗法，从术前６　ｈ　开始持续至术后２４　ｈ，一般患者术后２４　ｈ内静脉补　更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。　２．６饮食护理预防冠状动脉诊疗术后ＣＩＮ，饮食　护理也相当重要，饮食不当可加重肾脏负担，增加　ＣＩＮ的发生率。一般以高热量、富含维生素的清淡　易消化流食或半流食为主，低盐、低脂、低胆固醇，尽　量不食高蛋白食品，以利于造影剂的排泄。糖尿病、　高血压患者应分别注意糖分、盐分的摄入。但　对于尿量多的患者可适当增加盐分的摄入，以补充　尿液中盐分的丢失。　２．７心理护理患者术后由于活动受限、伤口疼　痛、并发症的出现以及暴露隐私等问题，会出现脾气　暴躁、焦虑、绝望心理，情绪极不稳定。护士应细心　观察，耐心倾听患者的主诉，同情理解患者，及时为　患者解决问题，并提供有关疾病治疗和护理方面的　科学信息。上述心理护理措施使患者情绪改善，信　心倍增，积极配合诊疗，收到了很好的效果。　ＣＩＮ是冠状动脉诊疗术后严重并发症之一，造　影前充分评估发生ＣＩＮ的风险并积极做好预防具　有重要的意义。护理人员应加强对ＣＩＮ相关知识　的学习，术前对患者做好危险因素评估，并进行健康　宣教，选用合适的造影剂；术后严密监护生命体征，　控制血糖、血压，保护肾功能，指导饮食，加强水化治　疗及心理护理，可有效预防ＣＩＮ的发生。　【参考文献】　［１］Ｃａｖｕｓｏｇｌｕ　Ｅ，Ｃｈｈａｂｒａ　Ｓ，Ｍａｒｍｕｒ　ＪＤ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｎ－　ｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｔ－　ｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ　Ｃａｒｄｉｏａｎｇｉｏｌ，２００４，５２（５）：４１９—　４３２．　［２］Ｄａｎｇａｓ　Ｇ，Ｉｎｋｏｖｏｕ　Ｉ，Ｎｉｋｏｌｓｋｙ　Ｅ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ　ａｆ－　ｔｅｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄ—　ｈｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｅｍｏｄｙｎａｍｉｅ　ｖａｒｉａｂｌｅｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００５，９５　（１）：１３—１９．　［３］　Ｃｉｒｉｔ　Ｍ，Ｔｏｐｒａｋ　Ｏ，Ｙｅｓｉ！Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ　ｅｎｚｙｍｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ａｓ　ａｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｎ￣ｈｍｐａｔｈｙ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ，２００６，１０４（１）：２０－２７．　（２０１０－１１－Ｏ１收稿２０１１４）１－０４修回）　（本文编辑孙双田）