申请人：________________
住所：________________
电话：_____ ________________
法定代表人：_____ ________________
委托代理人：_____ ______ ________________
被申请人：________________
住所：________________
电话：_____ ________________
法定代表人：_____ ________________
请求事项：________________
事实与理由：________________
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
_______________仲裁委员会
申请人：________________(盖章或签名)
______________年____月_________日