申请人(公民 )：______________________(姓名)，性别：_____________，出生 ：_____________，身份证(其他有效证件)号码：_____________，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____ ______ _____________。
申请人(法人/其他组织 )：______________________(名称)，法定代表人：_____ _________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话___________。
委托代理人：_____ ______ _________________(姓名)，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____ ______ _____________。
被申请人：_________________(名称)，法定代表人：_____ _________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________。
申请人不服被申请人___________年______月________________日 作出的(具体行政行为)，现向(行政复议机关)申请行政复议。
行政复议请求：________________。
事实和理由：_____________。
此致
行政复议机关全称
申请人：_________________(签名)
____年_____月_______________日