申请人：______________，性别_____，__________年__________月_______________日 出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：_____ ______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司， 地址：__________________。
法定代表人：_____ ______________职务：_________________
请求事项：
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工， _____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月____________________日 上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
___县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字 )：______________________
_____月____________________日