请求人______________________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
被请求人____________________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
利害关系人__________________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
利害关系人_______不服本院_____年____月____日作出的(
)____海法证字第____号民事裁定，对________________(写明裁定的具体内容)于____年____月____日向本院提出异议。利害关系人____提出_____________________________(写明异议的理由和请求)。
本院经审查认为，_________________(写明异议成立的理由)，依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第六十九条第二款的规定，裁定如下：
撤销本院____年___月___日作出的(
)___海法证字第____号民事裁定(如已执行，加上“将已经保全的证据______________________________”<写明对证据的具体处理措施>)。