关键词基本；成本；测算；投入；上海青浦区
A Research on the Cost Accounting of Public Health Service And the Government's input inQingpu District Shanghai City
Tian Jian-guo，Xu Hai-yan，Han Rong-rong，Zhao Jin-jiang， Peng Li-xia， Li Jun
Abstract：Objective： To measure the cost of public health service in Qingpu District and provide evidence on inputting of it for the government. Method： On the consideration of the basic public health service items of Shanghai City 2014， the items in this research were determined by brain storming， and then economics methods were used to measure the cost. Result： In this reserch，6 persons were needed to fulfill the task of public health service prescribed by the government of Shanghai City while the actual number was 579， so there was still a gap of 85 persons. In 2013， the input on public health service in Qingpu District amounted to ?90148653 while ?134381035 was needed in this research， so there was a gap of ?44503574.Conclusion： On the basis of the population and area in Qingpu District， the number or persons working on public health service and the input by the government couldn't accomplish the task well， so the government should increase persons and input on public health so that better service could be provided for the residents. Also， a compensation mechanism should be set to stimulate the staff’s initiative in secondary or tertiary hospitals.
Key word： basic public health service， cost， measure，Government's input，Qingpu District Shanghai City
【中D分类号】R197
公共卫生服务作为基本公共服务的重要组成部分，涉及人的生命和健康，涉及社会和谐、稳定和可持续发展，因此必须通过公共财政优先予以保障。然而应当出资多少、配置多少人员才能够满足公共卫生服务开展的需要，一直是讨论的焦点问题。。
1.材料和方法
1.1 研究对象
对我区承担基本公共卫生服务的16家医疗、卫生单位进行了调查。包括区内二、三级医疗机构、社区卫生服务中心、疾控中心（含眼牙防机构）、卫生监督所、妇幼保健所、精神卫生中心。
1.2 方法
1.2.1公共卫生服务项目的确定：针对上海市确定的基本公共卫生服务项目（12大类，46项），邀请本区公共卫生领域的专家及资深工作人员、采用专家会商的方法确定我区基本公共卫生服务项目，经过两上两下的原则，最终确定2013年我区基本公共卫生服务开展111个子项目。在此基础上，根据我们调查和测算的需要，我们将子项目进一步拆分、细化，分解成236个分项目。
1.2.2 调查表设计：根据公共卫生服务成本核算的内容设计调查表。内容包括全区提供公共卫生服务的人员、工作情况信息，人员收入、业务费、公务费、材料费、低值易耗品、固定资产折旧及设备维修费用等6类成本信息，拟开展和完成公共卫生服务项目工作量情况信息。
1.2.3各医疗卫生单位财政投入的调查：通过调查表收集各医疗卫生单位投入信息，收集标准以财务年报为口径，部分数据来自青浦区统计局公开数据。
1.2.4成本核算[1-2]：我们调查的全区公共卫生服务成本分为劳务、业务、公务、卫生材料（含其他材料）消耗、低值易耗品、固定资产折旧维修等6个方面费用。其中劳务费、公务费、卫生材料（含其他材料）消耗、低值易耗品依靠调查时财务报表取得。业务费依照单位（水、电、燃料）采用分摊的办法取得、房屋折旧的计算以房屋成本按照重置成本价格4500元/m2，利用重置成本按照0.02计提费用计算得出。涉及公共卫生服务的行政人员（办公室、后勤、财务、分管领导）劳务费用采用人均分摊的方法进行计算。
。涉及地区GDP、人口信息、服务区域及工农业总产值的相关数据，依据《2014年度青浦区统计年鉴》获得。
1.2.6统计方法：使用Excel2003对收集的数据进行数据整理和统计计算。
2.结果与分析
2.1全区公共卫生单位完成基本公共卫生服务成本调查：根据调查表搜集了16家单位分劳务、业务、公务、卫生材料（含其他材料）消耗、低值易耗品、固定资产折旧维修2013年实际投入方面信息。工资性支出包括了公共卫生人员以及提供公共卫生服务的医疗卫生人员、行政工作人员、辅助人员等人员，其中行政与辅助人员工资比例计算按照单位人员比例分摊的办法进行。具体情况见表1。
2.2完成当年度基本公共卫生服务全区所需的人力投入测算：完成基本公共卫生服务项目最主要的是人力的投入，其次才是由此产生的各类成本。为了解2013年度完成基本公共卫生服务全区公共卫生单位所需的财政投入，我们进行了相关情况的调查，在调查中采用了人年时的方法进行工作量统计[2] ，工作时数我们以有效工作时数6小时计算，工作日以250天计算。结果见表2.
2.3 2013年度全区总和开展基本公共卫生服务所需成本测算：根据人力调查结果，我们进行了当年度全区开展基本公共卫生所实际需要经费的测算。人力情况的变化首先导致工资成本的变化，由于全区各医疗卫生单位缺乏统一的工资标准，工资标准测算我们采用现行的社会平均工资标准2.5倍作为标准工资成本，进行工资成本测算。人员的变化也导致业务、公务等费用的变化。根据调查除6项成本之外，各有关医疗卫生单位还对开展公共卫生服务存在仪器设备的需求。因此总需完成当年度公共卫生服务的费用测算结果见表3.
2.4 2013年度全区开展基本公共卫生服务实际投入与需求差额：由于的投入与当年基本公共卫生服务实际开展，在工作量上存在差异，与实际投入工作人员数上也存在差异，因此导致投入与实际工作开展存在差异，具体费用差异见表4.
3.讨论与建议
本次调查是基于对完成基本公共卫生服务项目工作量的测算，不包括对完成基本公共卫生服务质量的考核。
在本次人力成本测算中，我们考虑了郊区服务面积的因素，对于服务半径增加了路程的因素进行工作量计算[3]。针对以往的调查工作量测算的科学性不足，我们对部分提供的基本公共卫生服务工作量计算方法进行了修订，如：提供免疫规划门诊服务不再以接种针剂次进行统计，因为免疫规划门诊都是以工作日为单位开设的，提供服务的医护人员数也相对固定，服务人次的多少应在工作日内完成，因此以接种针剂次为计算单位，掩盖了实际情况的真实性，其他还有各种卫生日宣传、健康知识讲座、老年人口体检和妇女病普查等都存在这种情况。而零星的、无规律的个案调查，访谈、病家访视则以次为单位进行工作量测算。
通过表2的调查可以看出，全区满足当年度基本公共卫生服务人员全区人员缺少85人，人力资源的不满足将导致完成工作质量的下降。；二是调查特指基本公共卫生服务，没有涵盖该单位所有的工作内容，比如不包括参加上级业务部门组织的培训、会议，对下级的培训和指导，以及为决策提供调研及报告撰写，参加区级有关创建活动提供的督导，开展科研、提供总结报告等内容；三是基本公共卫生服务项目安排的偶然性导致，每年度各社区卫生医疗机构承担的基本公共卫生服务项目是不同的，有的是2年一次的工作，恰逢调查年没有开展该项目出现项目减少（如两年一次的老年人体检、查螺等工作）。正是由于此方面的因素，也导致表4中部分单位（如：盈浦、徐泾社区和疾病预防控制中心）测算出的经费需求低于当年实际拨付的现象。劳务费仍是基本公共卫生服务支出主要项目[4]，占比较大，由于人员的不足，结果可能导致社区卫生服务中心将基本公共卫生服务项目部分工作分解到乡村医生，或将工作简单化、应付化，造成服务项目完成质量不高，甚至推诿扯皮现象，难以达到工作目标。
提供的基本公共卫生服务项目，一部分是通^公益一类的公共卫生单位实现完成。但也有一部分需要通过二、三级医疗机构完成（如疾病监测点的设立、肠道、发热门诊的设置，婴儿出生的疫苗接种等），如何建立对提供这一部分的公共卫生服务提供财政保障，我们本次调查做了初步探讨，为今后建立补偿机制提供了依据。建议能够为满足基本公共卫生服务开展提供必要的人力资源，满足工作开展所必需的经费。作为深化医改内容之一，也对医疗机构开展基本公共卫生服务建立必要的补偿机制，调动医疗机构开展此工作的积极性，减少医疗机构与卫生机构的摩擦，更好地实现工作意图。
4.参考文献
[1] 朱坤，谢宇，陈祥生.公共卫生服务项目成本测算主要方法比较[J].中国卫生研究，2010，3（9）：45-48.
[2] 程晓明，于跃，盛锋，等.社区卫生服务中心测算办法[J].中国卫生经济，2004，23（10）：48-50.
县卫计局:
为进一步做好国家基本公共卫生服务项目宣传工作，提高居民知晓率，提升群众对项目的感受度和满意度，推进国家基本公共卫生服务工作，根据国家卫生计生委关于开展国家基本公共卫生服务项目宣传活动的通知》国卫办基层函[2017591号)、《省卫计委关于开展国家基本公共卫生服务项目宣传月活动的通知》(甘卫办基层函[2017] 398号)、市卫计委关于开展国家基本公共卫生服务项目宣传活动会议精神和通渭县卫生和计划生育局关于印发《开展国家基本公共卫生服务项目宣传月活动实施方案》(通卫发[2017]273号)，开展了以“基本公共卫生，我服务你健康”为主题的宣传活动，先将宣传工作情况总结如下:
一、
健全组织强化细节
我中心将本次宣传活动纳入重要议程，对国家基本公共卫生宣传活动的工作内容处了详细安排，公卫科负责人及其成员主要完成本次宣传活动，办公室做好信息宣传，并对宣传工作提出了具体要求，力求把国家基本公共卫生服务项目的、知识及服务内容清晰、正确地宣传给居民。
二、
宣传形式全方位、多层次、多样化。
(1)
设置宣传展板6块，横幅三条。
(2)
各楼层配备健康教育资料架，放置国家基本公共卫生项目宣传册和健康教育资料，供来中心人群免费取阅国家基本公共卫生服务资料。
。发放宣传知识册1220份。
三、利用节日宣传，群众共同参与
。过往的行人不停的围上观看、询问。工作人员不厌其烦的宣传公共卫生质务，解答疑问，并现场采取专人讲解、免费发放国家基本公共卫生知识宣传料，向群众宣传国家基本公共卫生服务，服务项目等。活期间，共发效各类宣传资料1324余份。提高了群众的知晓率。
四、提高群众对认同感和满意度。
本年度以“基本公共卫生，我服务你健康” 为主题，使广大群众对国家基本公共卫生服务，有了进一步了解。加强宣传力度，充分利用各种媒介进行广泛的宣传，目的就是让广大居民更好地了解国家基本公共卫生服务项目，使公共卫生服务扎实推行。
关键词:我国 公共卫生系统 结构
2008年10月出台的新医改方案。公开征集了社会各方面的意见和建议,其中明确提出要建立四位一体的基本医疗卫生制度,并特别强调要全面加强公共卫生服务体系建设。但从收集到的意见中可以看出,目前对于“何为公共卫生及公共卫生系统”仍颇有疑虑和争议,因此有必要利用科学方法建立逻辑架构,并在此基础上对我国公共卫生系统目前存在的问题进行分析,提出建议,以供参考。
一、公共卫生的定义及内涵
1、公共卫生的定义、内涵。要想科学合理的建立公共卫生系统的逻辑架构,首先必须对“公共卫生”的定义及内涵加以深刻的理解。国内外学者对于公共卫生的定义与内涵已经进行了大量的研究和论述。1923年winslow曾给公共卫生下了一个比较经典的定义:“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗,并建立一套社会,保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。”此后还有许多机构和学者提出过不同的定义。虽然定义有所区别,但其内涵还是有相通之处。。因此,必须树立新公共卫生和大公共卫生的理念,才能够更好的进行公共卫生研究和实践。
2、公共卫生的目标、功能、及内容。从公共卫生的定义及其内涵的分析中不难看出,公共卫生的目标,就是通过综合采取各种手段和方法来促进、修复和维护人群的健康状况。此外,还有一点往往被人们所忽略,那就是既然被视为整个宏观卫生体系中的一个部分,那么公共卫生也应该遵循WHO提出的卫生系统三大目标:提高人群健康、财务风险分摊能力和提高人群的满意度。进一步讲,正是由于公共卫生所具备的特殊内涵,这三大目标在公共卫生中就显得格外重要,因此我们认为公共卫生实践活动必须能够使民众满意的、可负担的(甚至是免费的)、而且能够切实提高人群的健康。对于公共卫生所具有的功能,各家意见也不尽相同。为了指导实际工作和实践的便利性,我们建议提出公共卫生的三大核心功能,即监测、预防和控制疾病、促进健康。监测是最基本的功能,其中既包括收集相关疾病的发病或流行情况,也包括对居民健康需求的监测、生活行为以及其它的健康危险因素的监测,从而识别健康问题、发挥预警功能、并确立优先领域,预防和控制疾病的是主体,也是经典公共卫生的主要内容,对于提高人群健康水平至关重要;而促进健康则是指在前两者的基础上利用多种综合手段帮助人群提高健康状况,特别是提倡通过健康教育提高健康知识的普及、倡导健康的生活方式、以及改善环境。公共卫生开展的具体内容主要围绕着目标和功能来展开。按照传统定义,传染病的防治是其中最重要的内容;随着社会经济发展、疾病谱的转变、特别是现代生物一社会一医学模式的发展,公共卫生的范围和职能也变得越来越广泛。现代公共卫生的内容已经涵盖了许多社会问题,包括通过改善不合理的饮食结构和不良生活方式来防控慢性非传染性疾病、通过改善环境来减少由于污染引发的健康问题、公共卫生问题。
二、公共卫生系统及其架构
按照上述公共卫生系统的定义,并且利用系统论的分析方法,我们可以根据卫生系统的子系统构成来将公共卫生系统的构架进行如下解析。我们认为:公共卫生系统从属于整个卫生系统。受到周边环境的影响,包括政治、经济、自然和社会环境的作用;整个公共卫生系统又是由几个子系统构成的,包括规制系统、资源系统、保障系统以及公共卫生服务和公共卫生管理系统。这几个系统各有重点但又相互作用,其中规制发挥着头脑一样的中枢控制作用,资源系统和保障系统向两条腿支撑着整个系统,而公共卫生服务和管理则向两条臂膀一样发挥着公共卫生系统的职能洛子系统的功能将在下节详述)。这几个子系统共同构架起整个系统;而整个公共卫生系统的核心则是人民的健康。
三、我国公共卫生系统架构分析与建议
1、系统外部环境。(1)公共卫生系统处在一个广泛而复杂的外部环境中,再加上公共卫生所具备的社会性特点,受环境因素的影响就更大。从社会、经济条件来讲,我国目前迅猛发展的社会经济已经为公共卫生的发展奠定了良好的基础,但是关键是一个理念和认识的问题仍未解决。长久以来重临床轻公卫的错误观点严重妨碍了公共卫生的发展。虽然近年来由于教育水平的提高上述情况已经有所好转,特别是在“sARs”突袭之后,民众对于公共卫生的认识有了显著的提高,但是相对于理想的状况(即能够对公共卫生的概念和基本功能有清楚的认识)仍有一定的距离。(2)针对这种现状,关键就是提高公众对公共卫生的正确认识,特别是加强决策者的正确理念。首先是加强普通教育、专业教育,普及相关教育和知识,尽量提高公众正确认识和理解公共卫生的能力;针对公共制订者则应该通过讲座、汇报和短期研讨会的形式推动正确理念的形成;同时发挥循证医学的特长,将国内外有关科学数据汇集成有力的证据,使决策者更加清楚的认识到在面临当今双重疾病负担挑战的时候,必须要将防线前移、重视疾病的预防和控制、积极采取多种公共卫生综合措施,从而使决策者有更大的动力去调整和制定更加合理的卫生,促进公共卫生的发展。
2、规制子系统也就是监管子系统。(1)这个子系统就像是人的大脑中枢神经系统指挥着整个公共卫生系统的运转,其主要职能包括制定和不断完善一系列重大和法规同时依照这些法规对各个子系统的行为进行规范。从我国公共卫生规制子系统的现状来看,主要问题是:公共卫生系统相关法律法规尚不完善,缺乏监管依据和监管信息;有些地区和领域存在公共卫生监管不严和缺位的现象,即缺乏监管的执行者或者执行不力。
但要加强公共卫生和法规的制定和完善,而且要建立健全公共卫生监测系统,保持信息通畅,使监管者既有监管的依据,也能得到监管需要的信息。第二,壮大监管者队伍,虽然是监管主体,但还有其它的非组织(如:行业协会,群众团体等)发挥着重要的监督作用。如果壮大监管队伍,不但可以加强监管力量,而且会使监管主体有更大的压力和动力去执行监管职能,及时执法、严格执法。第三,健全制度,赏罚分明,区域管理,责任到人,充分发挥动力机制和压力机制的作用。
3、资源子系统。(1)这是公共卫生体系的一个重要支撑系统,再好的公共卫生系统如果没有一个适宜的资源提供系统作支撑,也是无法正常有效运行的。。我国面临的主要是人才资源问题,即公共卫生人才的数量和质量还不能满足要求,特别是缺乏处理重大突发事件的专业队伍和高素质人才、缺乏能够适应新公共卫生和大公共卫生要求的复合型人才。(2)有鉴于此,我们认为应该考虑公共卫生学生的培养、人才的合理配置以及在职人员的继续培训,其中重点是加强公共卫生教育改革。必须从现代公共卫生功能和内涵的要求出发,根据现代全球化特征和新科技发展趋势,打破陈旧的教育观念和教育模式,创新公共卫生专业人才培养机制。人才合理配置是指公共卫生服务具有一定的特殊性,不同级别的机构承担着不同的职能,需要不同的人才,因此需要合理配置人员来适应各级的公共卫生职能的需要。同时,还要加强现有在职公卫人员的继续教育和培训,使他们能够跟上知识更新的速度,适应新形式的需求。此外,还应该考虑改善公共卫生人员待遇,建立人员可进可出、可上可下的制度,形成竞争机制,发挥动力和压力的双重作用,达到培养人才、留住人才、用好人才的目的。
4、保障子系统。(1)该系统是公共卫生系统的另一个重要支撑体系。。在这一方面,目前的主要问题表现在对于公共卫生投入不足、结构性失衡以及利用效率低下的问题。同时,公共卫生投入的地区差异性比较大,对于免费公共卫生服务包的设计和实施在不同地区也具有很大的差异。此外,资源利用效率低下,出现不但穷而且浪费的现象。(2)有鉴于此,我们提出如下建议:调整国家卫生,加大对公共卫生的投入;对公共卫生投入进行结构性调整和地区间平衡,减少因投入差异造成的公共卫生服务不平衡性;设计公共卫生服务包时可以分成两级,国家级公共卫生服务包应该让全体国民都能够公平享有,在此基础上不同地区可以根据实际情况增加公共卫生服务项目,形成地方级的公共卫生服务包;此外,还应该加强对公共卫生投入利用过程和绩效的监控和评价,减少浪费,提高利用率。
【关键词】社区；公共卫生服务；均等化
。
一、基本公共卫生服务均等化综述
“均等化”应当体现出一种平均、相等的状态，并应当涵括机会均等、结果均等，还要结合中国当前经济发展不平衡的现状，以最低标准加以衡量，实现相对均等，而非绝对均等。还要体现出“均等化”的动态发展过程，要与社会经济相调节和适应。
基本公共服务均等化涉及两个基本概念：公共服务和基本公共服务。。而基本公共服务则是基于社会共识的前提下，以经济社会发展总体水平为依据，保障公民个体的基本生存权和发展权。要指出的是，实现基本公共服务均等化，并非是每一个公民个体的完全相同，也并非是没有差异的基本公共服务，它是一个相对的概念范畴，是公平理念在公共服务领域的体现，并可以从两个层面加以理解和阐释：（1）就消费需求层次而言，基本公共服务均等化是与低层次消费需求直接关联的，的职责也只限于满足人们低层次的消费需求。（2）就消费需求的同质性而言，无差异的消费需求则应当归属于的基本公共服务范畴。总体来看，基本公共服务均等化是最为基本的社会条件，主要是指义务教育、公共卫生、基本医疗、基本社会保障等领域的数量和质量的基本均衡和均等。
二、我国社区基本公共卫生服务项目的均等化现状
。具体来看，不同区域之间的基本公共卫生服务项目存在一定的差异性：
1、居民健康档案基本公共卫生服务。在建构居民健康档案基本公共卫生服务的过程中，内容涵括健康档案建档率、健康档案合格率、健康档案利用率，通过这些指标，可以较为真实地判定不同区域的社区基本公共卫生服务差异性。
2、健康教育的基本公共卫生服务。在这个基础性的公共卫生服务项目之中，涵括健康教育材料的宣传、健康咨询活动讨论和讲座等形式，这是一个长期的、持续性的过程。
3、预防接种的基本公共卫生服务。。
4、孕产妇的健康管理。对于孕产妇的健康管理整体差异较大，显现出明显的迟滞性，通常是在产后随访后临时补充的。这主要是由于社区范畴内的育龄妇女没有全面摸底，一些经济条件较好的育龄妇女主观意愿上不愿意在社区接受检查和服务。
5、老年人健康管理。这是差异较大的卫生服务内容，发展极不平衡，这就在较大程度上影响了老年人的健康管理效率。
三、均等化视角下的社区范畴基本公共卫生服务问题
1、基本公共卫生服务均等化理念的缺失现象
在我国的新医改推进过程中，突出了基本公共卫生服务的公益性质，强化了的主导地位。然而，当前的基本公共卫生服务均等化认知度明显不足，对于基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的意义认识不够清晰，只是为了完成任务指标而工作，显现出与社区居民的卫生服务需求的迟滞性，这自然也背离了我国基本公共卫生服务均等化的初衷。
2、社区公共卫生服务工作和管理模式缺乏创新，较为单一化
我国现阶段，社区范畴内的基本公共卫生服务工作还较为单一化，主要是围绕“评估体系的各项评估指标”而工作，这就无法实现社区公共卫生服务工作的创新服务，也在一定程度上忽略了对公共医疗卫生的公益性和公平性的维护和保障。
3、社区公共卫生服务的积极性存在不足
社区公共l生服务工作量较大，需要投入大量的时间和精力，然而，受到诸多因素的，导致社区公共卫生服务工作的积极性和主观能动性受到抑制，出现了工作任务与岗位职责的不对称现象，这就无法真正实现社区公共卫生服务项目的推进和开展。
4、为社区提供基层公共卫生服务的专业人才不足
社区基层公共卫生服务的专业人才不足，也成为了其公共卫生服务项目开展的“瓶颈”之一，在一些社区存在专业人才结构不合理的现象，尤其是妇产科、儿科等专业人才缺乏，导致无法实现社区范围内的孕产妇保健和儿童保健医疗卫生服务。
四、社区基本公共卫生服务均等化实现的对策
社区基本公共卫生服务问题是一项长期的、普遍性的系统工程，它需要和制度的支持，并以科学发展观为指导，实现社区基本公共卫生服务的模式创新和机制创新，更好地推进社区基本公共卫生服务的均等化。
1、树立基本公共卫生服务均等化理念
要以为主导，强化的责任，遵循科学发展观的理念，将公共卫生服务质量与可及性同等对待，使之成为开展各项公共卫生服务的重要指导。当然，还要意识到基本公共卫生服务均等化，并非绝对的平均，也并非是无差别的，而是要根据不同的人群服务需求，来实现相对的公共卫生服务平等。
2、提升社区基本卫生服务的居民满意度
在社区范畴内的基本公共卫生服务，还要逐渐改善自身的医疗设备及医疗服务水平，可以推行居民门诊进社区，实施社区首诊负责制，并在孕妇保健、儿童保健、老年保健等领域，用专业的公共卫生服务人才，逐渐提升社区卫生服务的质量和水平，实现社区预防、保健、健康教育，提升居民的满意度，更好地解决“看病难”、“看病贵”的问题。同时，还可以将社区公共卫生服务体系纳入到医疗保险定点单位之中，提升社区公共卫生服务机构的医疗保险报销比例，更为完善地提供社区公共卫生服务工作，并在充分利用社区资源的条件下，实现对社区居民的公共卫生服务管理。
还要建构社区范畴内居民的健康档案管理体系，全面了解社区范围内的居民的健康状态，尤其是对于患有糖尿病、高血压等慢性疾病的患者，尽可能地提供相关的、持续性的健康管理服务，并及时发现社区居民的健康危险预兆，实现有效的、及时的、针对性的医疗干预措施，确保社区居民的身体健康。
要充分利用各项资源，实现对社区公共卫生服务的宣传，如：网络媒体、电视媒体等，促进医患之间的信任，更好地生成和谐融洽的医患关系，确保社区基本公共卫生服务的安全、实惠和便捷性。
3、重点扶持落后地域的社区公共卫生服务
由于不同的公共卫生服务在区域之间的均等化差异性较为突出，可以通过的支持作用，采用完善转移支付办法、加强转移支付力度等方式，将公共卫生服务资源转移到落后地区，实现对落后地区的社区公共卫生服务的重点扶持，以协调和缩小不同区域之间的公共卫生服务差距。同时，还可以根据不同区域社区居民的现实需要，适当增添其他的公共卫生服务项目。
4、更好地实现对弱势群体的公共卫生服务投入和扶持
在城市化建设的进程之中，城市的流动人口不断增多，这也对城市范围内的社区公共卫生服务提出了更高的要求。如何做好对社区范围内流动人口的公共卫生服务工作，成为了不可忽略的关键问题。为了做好这项工作，最大程度上缩小人群之间的差异，需要加大对弱势群体的公共卫生服务投入，在和法律的支持下，使流动人口弱势群体同样享有基本的公共卫生服务权利。具体措施主要包括：（1）建立和完善流动人口的信息资料库，初步筛查所需的公共卫生服务项目。（2）对于流动人口集中的社区领域之内，要依据需求增添社区服务中心或站点，实现更为贴近群众、安全而有效的公共卫生服务。（3）使流动人口纳入到新农合、医疗救济等医疗保障制度体系之中，为流动人口提供切实可靠的医疗帮助，减轻流动人口的经济负担。
。。
5、健全社区公共卫生服务管理机制
要健全和完善承担公共卫生服务责任的机制，通过立法的形式，界定的公共卫生服务管理责任和权限范围、标准等，并完善主体责任追究制，避免出现“责任真空”的状态。同时，还要设立专门机构，更好地推进社区公共卫生服务项目的全面有效实现，更好地改进现行的公共卫生服务管理办法，实现机制的创新，切实落实社区公共卫生服务项目的目标。
五、结束语
。
参考文献：
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【关键词】农村公共卫生;管理;问题;建议
随着近些年来我国社会经济的快速发展，社会主义市场改革也日渐深入，但与此同时也导致我国农村地区的公共卫生事业管理工作所存在的问题愈发明显。对此本文将通过对农村公共事业管理为起点，来就其中所出现的具体问题与应对措施展开了深入的探究工作，现具体阐述如下。
1农村公共卫生事业管理的问题分析
1.1公共卫生意识淡薄
经济发展水平较为落后的农村地区，许多农民本身的思想观念较为落后，对公共卫生的重要性认识不足，认为公共卫生管理就是生病吃药，是一种个人行为。而患病初期常常不能够引起足够的重视，从而导致最佳治疗时机被耽误。
1.2区域规划不合理
受到我国经济水平与行政的影响，我国在对卫生事业区域进行划分时是按照行政区域实施的。而因地域本身的局限性，以及全方面发展规划的缺陷，导致了我国的公共卫生资源普遍集中在了大中型城市当中，而农村的公共卫生资源则严重稀缺，出现了严重的资源与需求不对等的情况，一方面是城市公共卫生资源的过剩而造成的浪费，另一方面是农村公共卫生资源的极度稀缺，由此也就造成了我国农村地区的公共卫生事业管理面临着巨大的困境。
1.3医保补偿制度及监管不到位
城乡医疗保障制度是一项惠民工程，尽管目前我国农村居民参与新型合作医疗的人数比例已经很高，然而受制于农村地区本身卫生服务资源的稀缺性，造成了农村居民所能够享受到的卫生服务项目较为不足，因此许多农村居民只有在患上重大病症时才选择就医。而即使是到了医院接受治疗，农民往往又对合作医疗的保障程序不了解，从而导致了延时支付亦或是无法补偿情况的出现。此外，由于有医保补偿制度的存在，许多定点医疗机构额外增加了许多不必要的检查项目，亦或是采取虚报住院天数等方式来套取国家的医疗补偿金，这一方面的问题便集中体现了医保补偿制度在监管过程中存在着严重的不足之处。
2改进建议
2.1加强行政管理
为促进农村公共卫生事业管理得以良性、健康的发展，有关的部门应当由当地的实际情况来进行考虑，出台一些符合当地群众切实需求的，依据行政管理方式来开展公共卫生事业管理工作。另外，在管理的过程之中还可依据群众的需求改变来对公共卫生事业产品做出适当的调整，以促进农村医疗卫生事业管理水平的全面提升。
2.2建立健全农村医疗网络
积极推行乡镇一体化管理，构建从就诊、收费、开药、及出院等一系列环节的记录工作，针对人员配置、行政管理、药品调配、基本设施与财务管理加强统一化管理，从而以此来建立起农村公共卫生事业管理的新模式。。
2.3给予适当倾斜
针对以农村合作医疗为代表的相关农村公共卫生事业的制定与实施，以参加合作医疗的人数作为一项参照依据来对参加合作医疗的资金补偿进行一定比例的分配，并针对部分较为贫困的地区，可适当降低合作医疗定点单位的纳入门槛。并且，扩大对农村基本医疗定点机构及管理机构的日常监管力度，以确保农村合作医疗参保群众能够得到更加公正、合理的补偿。
3结束语
总而言之，农村公共卫生事业的开展成效关乎着广大农村群众的身体健康，目前我国在这一方面仍存在有诸多的问题与不足，其中主要体现在农民的公共卫生意识淡薄、区域规划不合理、医保补偿制度与监管不到位等多个方面。针对上述问题本文就提出了加强行政管理、建立健全农村医疗网络、给予适当的倾斜等措施，以期能够为改进我国农村的公共卫生事业提供一些新的思路、方法。
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［关键词］公共卫生服务；监管；；职责
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.121
［中图分类号］R197.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2017）02-0-02
1 国外研究现状
从所查阅的参考文献来看，国外针对公共卫生这一块的论述研究非常丰富。以公共卫生为基本着力点，扩散到职责、监管、公共服务市场化、均等化及突发性公共卫生事件等各方面的研究。
20世纪80年代，公共服务市场化概念开始在西方国家中被提出，美国萨瓦斯在他的《民营化和公私部门伙伴关系》一书里阐述了公共服务市场化的概念内涵、形式、领域，以及市场化的公共服务与垄断相比，所具有的优点。但是，书中并未对这种市场化服务监管作出详细的论述。国外无论是从效率优先还是公平优先的角度出发，将瑞典、英国及北欧国家的公共服务归结为“全面公平型”，新加坡等国家为“效率主导型”，同时还有以“最低安全与效率”为导向的德国和美国。2003年，世界银行也提出了与公共服务相关的分析框架，公共服务问责中包涵三大主体即国家、客户（公民）及服务的提供者三方。西方在完成了公共服务市场化的改革之后，将目光转向对公共服务的质量监管与治理上。首先，将“全面质量监督”的理念引入公共服务体系，如日本、美国及英国等经济发达国家从20世纪90年代以来就着力于将质量监管纳入的公共管理之中。其次是建立责任框架，根据提供公共服务的主体不同，在依据国家严格标准和各自责任的前提下，制定契约，明确各自应当承当的责任以及应该履行的义务。再次，公共服务监管还需要公众的监管，建立公众参与机制。公共服务本身就是以社会大众作为自己的服务对象，大众对服务的好评度是权衡公共部门办事效率的重要尺度。最后，公共服务的监管还需要对的绩效进行考核，通过公众信息的反馈，了解地方服务质量的实际情况以及公共服务监管的有效性，以此为依据，对部门进行实际有效的评估和监督。
同时，西方学者对公共服务管理中的责任作出了相关研究，并取得了一定的研究成果。美国格罗弗・斯塔林提出官僚行政过于僵化，阻碍了与外界的有效沟通，要对公众的需求作出及时有效的反馈，并通过有效措施，满足他们的需要，从而实现社会公正。德怀特・沃尔多从民主的基本价值理念出发，认为的责任是强化社会的公平与民主观念，大力推行公共行政，部门应该是公民的有效代表，表达和反映公众的根本利益，实现公共利益。。
除此之外，西方学者对于公共卫生以及突发性公共卫生事件做过深入的调查研究。罗森高度概括了公共卫生的发展历史和发展脉络。费尔德斯坦通过对公共卫生的分析，得出了公共卫生制定和发挥有效作用的相关条件，并以此为依据，号召社会制定严格的以保障其作用的有效实现。突发性公共卫生事件是在9・11恐怖事件后正式被提出。早期，西方对于危机管理的研究十分丰富，许多学者发表了自己的著作。。；以具体地区为例，采取调查研究方式探讨如何对突发性公共卫生事件作监测预警；从职责的角度入手，探讨在应对突发性公共卫生事件中，部门如何更好地履职。总之，国外学者对于公共卫生服务的研究在不断完善。
2 国内研究现状
较之于国外的研究，笔者发现，国内对于公共卫生服务领域的研究角度非常广。有基于具体区域进行调查研究的，如学者海东和谢明霏就针对黑龙江省的公共卫生服务状况作了具体调研，学者李敏以金乡县为例了解公共卫生服务的改革；有基于在公共服务之中的职责的调查研究；对公共卫生服务均等化、市场化的研究；还有对当前不同地区公共卫生服务承包问题的研究，如学者周东华就对公私合营模式进行了探讨，王瀛对城市公共卫生服务外包的探讨等。。
2.1 公共卫生服务相关概念
从所查阅的文献来看，学者们对于公共卫生服务的内涵做了多方面的阐述。学者王瀛指出“公共服务是公品的一种形式，是一种范围广泛、非营利性的服务”。学者吉祥燕从监管角度提出了突发性公共卫生事件即公共卫生危机事件。学者张奎力在《农村公共服务监管体系研究》中提出“公共服务监管是指运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束运营的公共服务机构，确保公共服务提供的效率和公平”。同时张奎力还提出了监管的双重标准，纠正市场和的失灵，以保证公共服务的公平、效率和质量。学者谢明霏 等以黑龙江省为例提出了公共卫生协同质量监管的概念，即“以提高基本公共卫生服务质量为重点，以实现基本公共卫生服务均等化为目标，卫生、财政部门、专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构形成联合，通过各组织的协调配合，有效监督和管理服务质量。”肖彤提出了公共卫生管理的概念，即在一定的社历史环境下，公共卫生服务管理的主体通过运用现代方式、方法与手段，通过组织、指挥、计划等手段，实现公共卫生服务医疗机构各项资源的合理配置，从而达到组织既定目标的这样一个动态过程。孙逊 。
2.2 公共卫生质量监管现状
王瀛以城市公共环境为着力点探讨得出，城市所实行的是两种考核模式，一种是市、区、街三等级的质量评估制度，另一种是市、县两级质量评估制度，主要是卫生环境监管部门对街道、业主按照合同内容，对承包者提供服务的质量进行定期的检查和考核，对不合格者加以严格处罚以保证公共卫生服务质量。戚淇运用了一些评价体系，确定指标筛选和修正标准，构建了针对服务质量的评估模型，并以此评估和了解公立医院的监管水平。学者张安以市场经济的飞速发展为背景，探讨了卫生监督与管理过程中出现的问题，并提出通过引入市场竞争机制，改革原有的管理方式，创建新的医疗卫生监管。海东提出，我国当前的卫生监管主要分为三级，卫生服务项目的监管主体是县（区）一级卫生和财政部门，提供卫生服务主体是基层医疗卫生机构，绩效考核主体是卫生行政部门，三大主体在各自的职权范围内各司其职。同时，《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中强调强化对各类卫生服务项目的日常监管，确保和提高服务质量。学者张恒通过构建一套包含3个指标的质量评价指标体系，了解了基本公共卫生服务的发展进程和达到的效果，并对服务质量和效率进行了科学分析。金乡县通过学习外来先进经验，构建了“五位一体”的公共卫生服务模式。学者张奎力还指出，目前公共卫生服务监管滞后于公共卫生服务的发展，监管职能的缺失导致许多矛盾在公共卫生服务中显现出来。
2.3 公共卫生服务监管隐藏的问题
随着市场经济的快速发展，市场的竞争机制也不断地被引入公共服务医疗卫生体系当中，为了顺应时代的需要，相关部门在不断建立新的监管体系以及发展完善原有的监管体系。但是，由于监管模式不够成熟，缺乏配套的法律法规体系，公共卫生服务监管体系中存在一些[藏问题亟待解决，例如：在公共服务项目外包中由于部门职能划分不清，责任监管缺位和错位导致责任的缺失；监管主体单一，直接影响监管的公平公正性；质量监管程序、标准不统一，造成卫生服务监管混乱；缺乏严格的考核机制；同时在规定上，服务监管缺乏连续性和持久性。此外，通过对公立医院服务质量的考核发现，“我国公共卫生服务监管体系不完善、监管能力差，导致监管支持系统保障不到位、监管体系内上下级机构职责不清。”学者张安指明当前医疗卫生领域的突出问题“看病难、看病贵”，其根源在于没有监督管理，没有作出适当改革和调整。通过对农村公共卫生基本状况的分析得出，当前农村公共卫生服务监管中存在“政监合一、管办不分”的现象，主管部门集多种角色于一身，监管的规则不健全，同时执行也不到位，公众缺乏对于公共卫生服务的监管。
2.4 公共卫生服务监管问题原因分析
在文献研究中，大部分学者对于问题的成因都做了深入透彻的分析。如“经济人行为”理论认为人都是理性的自立主义者，其所有行为的动机在于自利。同时他们的理性体现在实现自身利益的最大化，其偏好受到社会各种因素的影响。基于这种观点，学者们认为公共服务主导者所有的行为均以“自利”为基本前提，作为公共利益人，表现了自我利益最大化的行为倾向。此外，市场机制缺陷是一个重要原因，市场经济环境下，人们追求赢利、效率，缺乏了严格的机制约束。公共卫生机构的建设失衡，虽然近年来国家越来越重视公共卫生投入，但从基本发展状况来看，地区资源投入失衡，农村与城市公共卫生事业资源投入比重出现严重的不协调。除此之外，公众参与监管的意识和力度都不够，尤其是在我国经济发展比较落后的地区，公民缺乏对公共事业的监督意识，认为公共卫生服务事业仅仅是部门的事，与自身没有关系。同时，缺乏对公共卫生服务部门工作人员进行严格的绩效考核也是监管失力的一个重要原因。
2.5 可行性解决措施
提出问题是为了更好地解决问题，学者们从不同角度深析了当前公共卫生领域出现的各种问题，同时也提出了自己对于解决问题的对策。第一，公共服务项目的承包角度提出要建立公私部门的信息共享机制及风险共担机制；改进部门的监督与管理手段，强化的主导作用；提高群众的参与意识，提高群众参与公共事务监督的积极性与主动性；强化监管机构的建设，设立于部门的检查机构，严格划分监管机构的职责。第二，发现监管工作中出现的新情况、新问题，适应社会多元化的发展要求。第三，提高监管程序和规则的透明和可执行性，监督管理规则需经过严格的法定程序来制定。第三，加强监管行为的问责，传统的公共卫生监督部门多集各种权利于一身，对于监管的执行效果也有自我评定，难以进行及时有效的问责。所以，通过外部监督与监管部门内部监督对监管部门的行为作出正确判断。提升监管人员自身的素质，深化部门工作人员对监管工作内涵、性质、任务等的理解，提高其对监管工作的认识与重视度。优化监管资源的配置，不管是人力、物力、财力还是其他方面，都要提高资源配置效率，提高资源使用的实效性。
公共卫生服务涉及广大人民群众根本的利益，良好的监督是提高公共卫生服务的有效性和质量的重要保证。一方面可及时发现公共卫生事业在发展过程中出现的各种问题，对问题进行及时有效的解决；另一方面，通过监督管理，可以有效提高公共卫生服务部门工作的效率，更好地满足人们的根本利益需求。
主要参考文献
［1］李剑,王妤.分类逐步推进基本公共服务均等化［J］.企业经济,2009(6).
［2］世界银行.2004年世界发展报告:让服务惠及穷人［M］.北京:中国财政经济出版社,2004.
［3］张奎力.农村公共服务监管体系研究――以医疗卫生服务监管为例［J］.开封大学学报,2010(3).
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