特种设备安装改造维修告知书施工单位： （加盖公章） 告知单编号：
| 设备名称 | | 型号（参数） | |
| 设备代码 | | 制造编号 | |
| 设备制造单位 全称 | | 制造许可证 编 号 | |
| 设备地点 | | 安装改造维 修日期 | |
| 施工单位全称 | |
| 施工类别 | 安装□ 改造□ 维修□ | 许可证 编 号 | | 许可证 有效期 | |
| 联系人 | | 电 话 | | 传 真 | |
| 地 址 | | 邮 编 | |
| 使用单位全称 | |
| 联系人 | | 电 话 | | 传 真 | |
| 地 址 | | 邮 编 | |
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。