冯福海教授治疗痹证经验总结（一）
2008-06-05 15:56:24
冯福海教授出身中医世家，父亲冯彦臣是河南省著名老中医，擅于治疗风湿病，冯福海教授继承家学，刻苦钻研，经过二十多年临床实践，学验俱丰，现总结其经验如下：
1. 病因病机
《素问·痹论》中说：\"风寒湿三气杂至，合而为痹。\"一般教材认为痹证的产生是由患者正气亏虚，外感风寒湿热诸邪，痹阻肌肉、筋骨、关节，导致患者关节肌肉筋骨疼痛。验之临床，冯师认为大部分情况下并无明显外感原因可寻，多由内因致使人体内部阴阳失调，导致痹证，如：
①房劳过度，患者性生活不节，肾精耗损，肾气不足，正气虚弱，外邪入侵。正如陈士铎《辩证录·痹证门》所说：\"人有下元虚寒，复感寒湿，腰背重痛，两足无力，人以为此肾痹也，而肾痹之成，多非尽由风寒湿也，夫肾虽寒脏而其中自有火，有火则水不寒而风寒是无从而入。无奈人过于作强，将先天之水日日奔泻，水去而火亦随流而去，使生气之原竟成藏冰之窟，火不能抵寒而寒邪侵之也。\"
②饮食不节，肆食肥甘厚味，损伤脾胃，导致湿热痰浊内生，湿热痰浊随气机流布全身，痹阻血脉，症见颈项腰背部疼痛。
③七情损伤，七情当中怒则气逆，思则气结，对人体气机影响最大，而肝藏血主调畅气机，气为血帅，气行则血行，气机紊乱，久则必致血脉痹阻，经脉不通，致使痹证发生。
④外伤所致，外伤直接致使局部经脉不通，红肿热痛，营卫失和，正气亏虚，易受外邪入侵。
⑤妇女更年期，冯师认为妇人更年期，天癸竭，气血亏虚，体内阴阳失调，可见四肢关节疼痛麻木。以上5条均可致使体内阴阳失调，导致痹证的发生，久则虚实夹杂，气血阴阳亏虚与痰浊瘀血幷见，病久及肾，致使肾精耗损，骨骼失养而变形。
2.治疗特色
2.1重视调补肝肾
肾为先天之本，藏精主骨生髓，肝藏血主筋，精血互生，肝肾同源，肝肾充足则禀赋强，筋骨滑利，抗病力强。又据《内经》\"正气存内，邪不可干\"之训，冯师把补肝肾作为治疗痹证的第一大法。其中，补肾偏重补肾阳，补肝偏重养肝阴调肝气，而所选药品多为性味平和之品，一药多效，既有补肝肾，强筋骨作用，又有祛风湿的特点，常用桑寄生、狗脊、川续断、牛膝、补骨脂、骨碎补、香附、白芷等。
2.2注重活血通络
冯师常说：\"痹者，闭也。\"无论外感风寒湿之邪，还是人体自身阴阳失调所致的痰浊，瘀血，之所以致病，在于外邪和痰浊瘀血痹阻脉络，阻碍气血的流行，导致肌肉酸困，关节疼痛，筋脉挛急。所以冯师治痹另外注重\"通\"法，把活血化瘀流通经络气血作为治疗痹证的另一大法贯穿始终，对痹证较轻的患者多予当归、红花、川芎、牡丹皮、赤芍等性味平和之品，对痹证较重者多用乳香、没药、土鳖虫，甚者用三七粉、穿山甲、全蝎、蜈蚣等。
2.3重在培补脾胃
《素问·痹论》：\"卫者，水谷之悍气也，其气▲急滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓
膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。\"冯师十分注重卫气在痹证治疗中的作用，而营卫均出自中焦脾胃，脾胃健运则正强卫固，外邪不易入侵。冯师常云：人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，治痹培补脾胃正是运轴行轮之法。因此冯师把培补脾胃作为重要原则贯穿治痹始终，喜将黄芪、薏苡仁各30 g配对使用，有时也酌加苍术、白术、山药等品。
2.4酌加祛邪之品
冯师认为治痹重在调整自身阴阳平衡，在上述三原则之下，酌加祛风、除湿、散寒之品可收到良好疗效，祛风多用羌活、独活、防风、青风藤、秦艽、络石藤、豨莶草等；散寒喜用桂枝、制川乌、制草乌、制附子、补骨脂、细辛等；祛湿喜用苍术、白术、薏苡仁、木瓜、防己、五加皮、赤小豆、茯苓皮等。
3.分型论治
冯师根据《素问·痹论》：\"痛者，寒气多也，有寒故痛也，其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不營故不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热，其多汗而濡者，此其逢湿甚也\"之旨，及自己二十多年临床实践，认为风邪、湿邪很少单独致病，多与寒邪、热邪相兼致病。故临床分为四型：风寒湿型、风湿热型、寒热错杂型、虚痹，虚痹又分阴虚痹和阳虚痹两类。冯师认为风寒湿痹以祛风散寒除湿，活血通络为主，酌加温阳之品；风湿热痹以清热祛风除湿，凉血通络为主，酌加养阴之品；寒热错杂型以清热除湿，温经散寒为主，酌加通经活络之品；虚痹阳虚型以温补肝肾，培补脾胃，活血通络为主，酌加祛邪之品；阴虚型以滋阴凉血活血为主，酌加祛邪之品。
3.1风寒湿型
临床常见：肢体关节疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛减，遇阴雨天，疼痛加重，关节皮色不红，或关节肿胀
触之不热，或肢体常有酸困之感，舌暗苔白，脉沉细。方药如下：
桂枝12 g，制川乌6 g，制草乌6 g，防风12 g，黄芪30 g，炒薏苡仁30 g，羌活12 g，独活12 g，当归12 g，红花12 g，川芎20 g，制没药6 g，穿山龙12 g，乌梢蛇12 g，川续断30 g。
3.2风湿热型
临床常见：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，得冷则舒，日轻夜重，关节周围或延及小腿可见红斑结节，多兼见发热，汗出，烦闷不安，口干渴，舌红苔黄脉滑数。方药如下：
忍冬藤30 g，白花蛇舌草20 g，连翘10 g，生薏苡仁30 g，生地黄30 g，川芎12 g，红花12 g，当归12 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，青风藤20 g，地龙20 g，羌活10 g，独活10 g
3.3寒热错杂型
临床常见：肢体关节疼痛，痛处自觉发热，或红肿热痛，全身恶寒怕冷，喜喝热饮；或关节疼痛沉重，得暖则舒，伴身热不扬，口干渴，舌苔黄白相兼，脉象紧数。方药如下：
桂枝12 g，芍药9 g，麻黄6 g，防风12 g，白术12 g，知母12 g，附子6 g，生姜15 g，甘草6 g，生石膏20 g，生薏苡仁30 g。
3.4虚痹
3.4.1阴虚痹
临床常见：肢体关节疼痛而局部常有热感，且多形体消瘦，兼见口干咽燥，五心烦热，女性多见月经提前，量少色鲜红，舌质红，苔少，脉细数。方药如下：
忍冬藤30 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，龟甲10 g，鳖甲10 g，白芍20 g，当归12 g，红花12 g，川芎20 g，麦冬20 g，山药30 g，石斛30 g，羌活12 g，独活12 g，制川乌6 g。
3.4.2阳虚痹
临床常见：肢体关节疼痛发凉，昼轻夜重，时时恶寒，四肢欠温，口淡不渴，小便清长，时伴腰膝酸软等症，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉迟。方药如下：
黄芪30 g，炒薏苡仁30 g，川续断30 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，补骨脂20 g，骨碎补30 g，炒杜仲30 g，当归20 g，红花12 g，川芎20 g，鹿角霜20 g，羌活10 g，独活10 g。
冯福海教授治疗痹证经验总结（二）
2008-06-05 16:07:22
4. 用药特色
4.1擅于运用藤枝类药物
冯师认为：藤能入络，络与脉相连属，藤枝类药有通经活络作用，并取象比类，认为藤枝类药有引经作用，可引诸药达四肢病所。青风藤，性味苦平，有祛风湿利小便的作用，《本草纲目》谓其：\"治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿\"。海风藤，辛苦温，有祛风湿，理气通经络的作用，《本草再新》谓其能\"行经络，和
血脉，宽中理气，下湿除风\"。冯师认为两药祛风作用较强，多配合应用，对游走性肢体疼痛效果较佳，适用于行痹。天仙藤，苦温，有流气行湿利水，活血化瘀的作用，《本草正义》谓其能\"宣通经隧，导达郁滞，疏肝行气\"。冯师多用之作为上肢引经药，治疗上肢肩背部酸困沉重，适用于着痹。络石藤，性味苦凉，清热祛风通络，消瘀止痛，冯师多用于治疗风湿热痹，关节红肿热痛，及筋脉拘挛之症。忍冬藤，性味甘寒，清热解毒，能清经络中壅滞之热邪，凡四肢关节肌肉红肿热痛，身热舌红，苔黄者为必用之品。石楠藤，辛苦平，有补肝肾，强筋骨，祛风利水的作用。《神农本草经》谓其\"主养肾气，内伤阴衰，利筋骨皮毛\"。
冯师多用于痹证下肢关节疼痛，肿大，腰背部疼痛的治疗。鸡血藤，甘温微苦，有养血活血作用，具有润而不燥，补而不滞，行而不破之功，冯师喜用于治疗筋脉痹阻所致的肢体麻木疼痛者。宽筋藤，又叫伸筋草，苦辛温，祛风散寒，除湿消肿，舒筋活血，常用于治疗筋脉拘挛，肌肉萎缩，和白芍、木瓜同用佳。桂枝，性味辛甘温，发汗解肌，温经通脉，张元素认为有横达枝节的作用，《药品化义》称其\"专行上部肩臂，能领药至痛处以除肢节间痰凝血滞\"，冯师多用于风寒湿痹关节疼痛剧烈的治疗，及作为上肢引经药。桑枝，苦平，祛风行水，温利关节，冯师谓其通经络，清热祛湿作用较强，多用于风湿热痹，和忍冬藤配伍，需大剂量应用。
4.2擅于运用活血化瘀类药物
冯师认为，活血化瘀药有很好的镇痛作用，但应根据病情的轻重选择适当的药物配伍应用，当归、红花、鸡血藤，性味平和，具有补血活血，不伤正气的作用，各型痹证均可配伍应用。川芎，有行气活血，祛风除湿止痛的作用，用于治疗痹证多大剂量使用，最多可用至20 g。丹参、牡丹皮、赤芍均具用清热凉血，活血化瘀的作用，冯师常做为姊妹药配伍使用，用于风湿热痹和阴虚痹的治疗。乳香、没药，气浊味苦，易致呕吐，但活血化瘀作用较强，冯师常用于关节疼痛较剧，瘀血痹阻较重者，中病即止。穿山甲、土鳖虫，搜剔筋骨，通经活络，活血破瘀作用较强，冯师多用于瘀血痹阻较重，及类风湿结节的治疗。对于乳香，没药及虫类药不能耐受的患者，冯师多予三七粉6 g冲服。
4.3擅于运用虫类药物
冯师认为，虫类药物味道难闻，性多腥臊，易损伤气血阴液，一般慎用，但这类药物具有很好的搜剔筋骨，通经活络，解毒散结，松动病根的作用，治疗痹证晚期，骨骼变形，多选择一两味配伍应用。乌蛇，甘咸平，具有很好的祛风湿，通经络作用，祛风作用较大，多用于治疗风湿顽痹，肌肤不仁；地龙，咸寒，具有清热利水止痉，通经活络，除大热，泻肝火，解火郁的作用，多用于风湿热痹，关节红肿热痛者，常与忍冬藤，桑枝，赤芍配伍应用。全蝎，辛平有毒，性善走窜，具有祛风通络，解毒散结化痰的作用，常用于痹证晚期，关节疼痛较剧，手足麻木不仁。蜈蚣，辛温有毒，性燥烈，有很好的通经活络作用，多和全蝎配伍应用，治疗痹证晚期，骨骼变形，关节疼痛较剧者。壁虎，咸寒，有毒，有祛风止痛，通经活络的作用，冯师常用于痹证后期，骨骼变形，寒热均不太明显之症，和补气养血温阳之品同用。
4.4擅于运用对药
在长期的临床实践过程中，冯师将自己的用药体会结合家传经验，挑选出功效相似，配伍使用疗效较好的药物组成药对，临床取得较好的疗效。黄芪、薏苡仁，黄芪，甘温益气，既可走里而补肺健脾，有能行外而实卫固表，薏苡仁，既有补气健脾利水渗湿的作用，又有清热除痹的作用，两药合用，具有实卫固表，健脾祛湿，清热除痹的功效。千年健、钻地风，千年健，辛甘，具有补肝肾，强筋骨，祛风湿的作用，多用于治疗痹证之腰酸腿软，手足顽麻等症，钻地风，苦平，具有良好的祛风湿作用，尤宜于下肢的风寒湿痹，两药合用，具有补肝肾，强筋骨，祛风湿的作用，多用于治疗痹证之腰膝酸软，下肢疼痛等症。当归、红花，当归，辛甘温，补血活血，红花，养血活血，两药配伍具有补血，活血，而不伤正气的作用，冯师常配伍应用治疗痹证的各型。五加皮、防己，五加皮，补肝肾，强筋骨，祛风湿，利水消肿，防己，苦寒，祛风除湿，利水消肿，两药合用，具有补肝肾，强筋骨，利水消肿的作用，多用于痹证之下肢关节肿胀，疼痛。穿山龙、鬼箭羽、穿山龙，辛温，温经散寒，活血化瘀，多用于风寒湿痹的治疗。鬼箭羽，苦寒，具有活血化瘀，通经活络的作用，两药合用，活血化瘀，通经活络的作用较强，用于治疗风寒湿痹时，穿山龙用量大于鬼箭羽，用于治疗风湿热痹时，鬼箭
羽用量应大于穿山龙。
5.对症治疗
经过常年临床实践，冯师对于痹证4大症状和常见兼症的治疗积累了丰富的经验。
5.1疼痛
冯师认为无论寒痛还是热痛，关键是气血不通，瘀血痹阻。按疼痛程度分为轻度，中度，重度。轻度患者疼痛轻微，无痛苦表情，不影响日常生活，药用延胡索、松节、儿茶；中度患者疼痛尚可忍受，有痛苦表情，轻微影响日常生活，药用乳香、没药、血竭，重度患者疼痛剧烈，不可忍受，表情痛苦，影响日常生活。用土鳖虫、穿山甲、三七粉、蜂房等。
5.2肿胀
冯师认为多为痰湿瘀血为患，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量白术、茯苓皮、赤小豆、车前草、木瓜、防己。关节肿胀局限，皮色发暗，多为痰浊瘀血为患，瘀血偏重，药用胆南星、白芥子、路路通、三棱、莪术、两头尖。对于痹证常见的下肢单膝关节肿大，微发热的情况，冯师认为应归属中医的\"鹤膝风\"的范畴，多用清代《验方新编》中的四神煎汤化裁，药用生石膏250 g，生麻黄30 g，石斛60 g，川牛膝100 g，金银花150 g，加水浓煎至300mL，一次服下，覆被发汗，得汗后去被忌风，取得了良好的效果。
5.3晨僵
冯师认为多与微循环不畅，水液潴留有关，因此多用活血和利湿之品，如僵蚕、土鳖虫、忍冬藤、桑枝。
5.4挛急
冯师认为痹证之筋脉挛急，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故临床冯师常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍祛湿养血柔筋。
5.5痹证发热
一般分为3型，①湿热蕴结，冯师异于传统的清热祛湿的治法，而是用微汗法，使湿从汗解，取得良好的疗效，药用生麻黄10 g，西河柳20 g，生石膏15 g；②阴虚发热，宗秦艽鳖甲汤之旨，药用银柴胡、胡黄连、地骨皮、青蒿、鳖甲、知母、白薇；③血热发热，取犀角地黄汤之意，药用水牛角丝、白茅根、生地黄、赤芍、牡丹皮。
5.6类风湿结节
冯师认为多为痰瘀互结，以痰为主，根据《内经》\"坚者软之，结者散之\"之旨。临床药用大贝母，胆南星，生牡蛎，皂刺。
5.7其它
至于临床常见的肢体麻木，根据古人\"麻为气虚，木为血虚和痰瘀\"，冯师多用黄芪、当归、鸡血藤、豨莶草、半夏、川贝、胆南星益气养血祛痰化瘀。膝盖骨痛，多用透骨草通利关节。颞颌关节痛，常用白芷。足跟痛，冯师认为肾经别络于足跟，足跟痛多与肾经亏虚有关，药用山茱萸，怀牛膝。对于血沉较高的患者多用金银花，生地黄，白花蛇舌草，拔契等。为防止治疗痹证激素撤减时的反跳，多用生地黄120 g，麻黄6 g，砂仁6 g，或用黄精，仙灵脾等。对于筋骨萎弱的患者，多加用寻骨风6 g，透骨草15 g，自然铜15 g，冯师认为
这三味药合用能强骨壮骨，可代虎骨。