重庆市铜梁人民医院口腔科
口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书
姓名： _____________ 性别： ______ 年龄： _____ ID __________ 患者联系电话_
病情摘要：
既往史： 术前诊断： 治疗方案：
拟定手术方式： _______ 牙种植体植入术，拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：
1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢 复缺失
牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织 移植、
全口种植等复诊治疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美 学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗 缓解后
或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿 病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖， 大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、 患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜， 血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍 性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问 题的天
然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5•治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延 误时机，
有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手 术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必 要时静脉输液治疗。
6•患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%髙于传统的活动义齿 和固定义
齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部 骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上; 术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定 期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）; 患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。治疗完成后，患者 需要按照医师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处 理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常 情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。
7.在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种 植体周围
炎预防治疗，将有效延长种植体寿命。我院承诺，只要患者定期进行 （每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植体周围炎的维护治疗，五年 内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨 粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊，将不享 受此待遇。
&由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我 院概不承担责任。
9.如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再生、 骨移植、
上颌窦提升手术等，产生的额外费用需要患者承担。
10•患者的具体手术方案，系该治疗小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国际种植 学会SAC种植难度分类，本次治疗难度属于一级别种植体植入术。
11.手术后患者接受某些特殊检查治疗如微波、MRI等治疗技术，应告知医生种植 治疗病
史。
12•患者自愿选择 ________________ 种植体（种植牙治疗不属医保范围），需要支
付下列费：
一、种植手术基础套餐价格
类别 经济型 系统（赠送普通基台） 韩国DENT IS系统 价格 套餐价：4380 元 实用型 韩国0SSTEM （奥齿泰）系统 套餐价：6360 元
选择请勾选 □ □ 二'检查（照片和CT）、检验（查血）费
为保证你的安全，种植术前要求做必须的检查，费用约为： ______________ 元
（术后复查根据情况还可以再行检查）。 三、种植上部牙冠（修复体）和特殊基台价格
种类 特点 价格（颗） 选择请勾 选 临时牙冠 普通烤瓷冠 纳米烤瓷冠 国产氧化错全瓷冠 （亮瓷） 国产氧化错全瓷冠 （晶瓷） 日本氧化错全瓷冠 （饪瓷） 德国氧化错全瓷冠 （贝瓷） 德国氧化错全瓷冠 （臻瓷） 美国氧化错全瓷冠 临时过渡使席 可能引起牙龈变色 经济适应 无金属刺激 365元 500元 800元 1000 元 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 价格 选择请勾选 无金属刺激 1800 元 无金属刺激 2200 元 无金属刺激 2600 元 无金属刺激 3000 元 无金属刺激 5000 元 （Lava） 特殊基台 种植覆盖（全口）义 齿 特殊要求时使用 特殊要求时使托 其他特殊修复附件 特殊要求时使用 四'特殊情况下需要增加以下费用（此部分为可能产生的费用） 种类 附加手术费 适合情况或名称 手术费 □ 元/次 人工骨粉 同种异体骨修复材料（拜金欧 骨粉）0. 25g 人工骨粉 可吸收生物膜 可吸收生物膜 748/盒 □ □ □ □ □ Bio-oss骨填充材料0.25g 950.4元/盒 医用胶原修复膜12*15（骨膜） 613.8元/盒 Bio-Gide可吸收生物膜13*25 1725. 15元/ 盒 其他特殊材料 您这次种植修复的总计费用约为： ______________ 元
13. 治疗前不可预见和不可控制之风险造成的分歧由医患双方依法或协商解决。 14. 责任医师已经向患者交代术前注意事项：手术当日，应有陪护人员与患者同 来；手
术前后，不建议患者操作车辆或机械；手术前夜患者应保证充足睡眠；术 前禁止过度运动、工作、饮酒、吸烟等；
15. 种植责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义， 患者完
全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任和风险，并按照约定支付上 述费用，就此签署意见确认。
患者签名： 年
月
日
日期：
责任医师审核意见： 年
月
日
责任医师签名：
上级医师审核意见：
上级
医师